1. Случалось ли, что у тебя в классе унижали, оскорбляли, обзывали учеников?
- Да
- Нет
2. Случалось ли, что у тебя в классе учителя применяли к ученикам телесные наказания?
- Да
- Нет
3. Поступали ли с тобой учителя несправедливо?
" Да
- Нет
- Затрудняюсь ответить
4. Часто ли тебя наказывают учителя?
- Часто
- Время от времени
- Иногда
- Никогда
5. Что ты чувствуешь, когда на тебя кричат, ругают, унижают,
оскорбляют?
- Обида
- Гнев
- Желание исчезнуть
- Тоска
- Безразличие
- Страх
- Желание ответить тем же
- Ненависть
6. Приходилось ли тебе терпеть унижение, оскорбление, издевательства со стороны сверстников?
- Да
- Нет
7. Если да, то, какие чувства ты при этом испытывал?
- Обида
- Гнев
- Желание исчезнуть
- Тоска
- Безразличие
- Страх
- Желание ответить тем же
- Ненависть
8. Какого рода насилие ты испытывал по отношению к себе?
- Физическое
- Психическое
- Сексуальное
- Не испытывал
9. В помощи каких специалистов ты нуждаешься?
- Психолога
- Сексолога